索償被拒，怎麼辦？

交了索償，等了幾個星期，結果收到一封拒賠信——這是很多人最不想面對的情況。 有人選擇算了，有人覺得無從入手，但其實，拒賠不代表一定沒得賠。

這篇文章解釋保險公司最常見的拒賠原因，以及收到拒賠信後，你可以怎樣做。

🚫 常見拒賠原因

保單本身的限制

部分拒賠原因，其實與個人行為無關，而是保單條款本身的設計。

等候期是其中之一——大部分醫療保險在投保初期設有等候期，一般為 30 天至 12 個月不等，視乎病症類別，在等候期內發生的索償，保險公司有權拒賠。

先天性疾病亦是常見不保事項——部分疾病屬先天性，即使投保時未有症狀，保險公司仍可能以此為由拒賠。

不符合醫療需要 / 非必要住院

這是最常見的拒賠原因之一。 保險公司認為有關治療、手術或住院，並非在當時情況下必要，或可以在門診/日間中心完成，而非需要住院。 例如只為進行常規檢查，或手術本身可在日間手術中心完成，卻選擇住院，保險公司可能以此為由削減賠償。

不實申報與已有病症

投保時，申請人有責任如實申報所有已知的病史、檢查記錄及症狀。不論是無意忘記，還是刻意隱瞞，後果都可能相當嚴重：相關索償被拒賠、增加不保事項、保單被取消，情節嚴重者更可能構成保險詐騙，面臨法律責任。

常見例子：投保前曾進行影像檢查（如 CT、超聲波）並發現異樣，但沒有申報；及後投保後再進行相關治療，保險公司追查病歷後發現，可能以此拒賠。

即使投保時沒有確診，只要有相關症狀或檢查記錄，保險公司都可能視為已有病症，拒絕賠償相關費用。

📋 真實個案：腸胃鏡入院，賠了 16,000 元？

事件經過

一名患者因急性下腹痛及腹瀉，情況緊急，當日馬上安排入院。 入院後同日進行 CT 掃描，以排除急性盲腸炎及其他緊急狀況，翌日早上再進行腸胃鏡檢查。 最終住院半私家房三天兩夜，總費用約 10 萬元。

患者同時持有公司團體保險及個人保險，理應保障充足，出院後馬上提交索償，先索償團體保險，再索償個人保險，心想應可全數賠回。

然而，團體保險索償結果出來，只賠了 16,000 元。

患者非常無助——以手術費、住院費等計算，至少應賠 6 至 7 萬元。 自費入院的壓力，加上對保險失去信心，不知道下一步應怎麼辦。

昱辰介入

患者其後聯絡昱辰，我們仔細分析其兩份保單後，發現問題所在：

團體保險條款列明，如使用非網絡醫院，且沒有預先批核，費用只可按日間手術上限賠償，手術費、麻醉師費等細項亦不會另行賠償。

保險公司的處理方式，是將整次入院視為「普通入院做腸胃鏡」——即非必要住院，因此大幅削減賠償。

上訴過程

了解拒賠原因後，我們建議患者向主診醫生申請醫生意見書，清楚說明：

• 入院屬緊急情況，並非普通腸胃鏡檢查
• 當時需要排除急性盲腸炎等緊急狀況
• 患者因腹瀉至脫水，需要靜脈輸液（吊鹽水）

提交上訴後，保險公司很快修改賠償結果，團體保險賠償大幅提高。 其後我們再協助處理個人保險的索償。

值得注意的是，如果患者直接以同一份文件提交個人保險，賠償不足的機會很大——因為個人保險同樣需要清楚的醫療理據支持。在昱辰協助下，以補充了醫生意見書的完整文件一併提交，最終兩份保險合計全數賠償，10 萬元的住院費用悉數追回。

💡 一般保險公司的上訴期限為 30 至 90 天不等，收到拒賠信後應盡快行動。

🔍 收到拒賠信，昱辰可以幫你做什麼？

索償被拒，不代表沒有轉機。昱辰會協助你：

了解拒賠原因 仔細分析保單條款及保險公司的拒賠理由，找出問題所在，對症下藥。

協助撰寫上訴信 根據拒賠原因，協助整理論點，清楚向保險公司解釋情況。

建議補充文件 視乎情況，建議向醫生申請意見書（如手術複雜度、緊急程度等），或補充其他支持文件，加強上訴理據。

全程溝通跟進 協助與保險公司溝通，查詢欠缺文件，跟進上訴進度，直至索償完結。

如果索償個案由昱辰全程跟進，我們從安排轉介、了解保障、入院出院，到後續索償都會一手包辦——讓專業的來，你只需要專心休養。

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🩺 免責聲明：本文內容僅供一般資訊參考，不構成任何保險或法律建議。每份保單條款各有不同，實際索償結果視乎個別情況及保單條款而定。如有疑問，請諮詢持牌保險顧問。